どう書いたらいい？決まり事はあるの？誰もが読みやすい介護記録の書き方

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介護記録は介護現場で働く誰もが目にする書類ですが、“書き方が分からない”、“人によって書き方がバラバラ”、“簡略化し過ぎて必要な情報が得られない”などの悩みが発生することも。 今回は、介護記録を書く目的と、誰でも読みやすい記録にするための書き方の基本をご紹介したいと思います。

介護記録は、誰が何のために読むのかを意識した上で記入することがとても重要。何も考えずに書くと単なる記録になってしまい、うまく業務に活用できません。まずは介護記録を作成する目的を見ていきましょう。

職員間の情報共有

持病や受診結果など、ご利用者様に関する情報を対応した職員以外の職員も周知するように記録として残します。 職員によって対応方法が異なっていると、信頼関係の構築が難しくなるので注意してください。
時には、ご利用者様から「誰にも言わないで」と打ち明けられることもあると思います。その場合、誰にも言わないで欲しいというご利用者様の言葉も省略せず記録して、他の職員にもご利用者様本人へその事は言わないように周知するようにしましょう。

ケアの質の向上

会話の中で希望や要望が聞かれることがあるため、しっかりと記録として残してケアの方法を定期的に見直したり、ご本人の意向を個別計画書へと反映させたりするための資料として活用できます。 また、職員同士が日常的に記録の点検を行い、お互いに注意し合う事でレベルアップでき、職員の質の向上にも繋がります。 スタッフ間のコミュニケーション手段にもなりますので、他の職員の記録も進んで閲覧するようにしましょう。

ご利用者様、ご家族と事業所との信頼関係構築

ご利用者様がサービス利用中にどんな様子で過ごされていたかを記録し、ご本人やご家族へ伝達する事で事業所との間に信頼関係が構築されます。 なお、介護記録には、ご利用者様へお渡しするものと、事業所として保管しているものの2種類がありますが、 事業所として保管している介護記録についても、ご利用者様やご家族から求めがあった場合には開示する事がサービス契約書に明記されています。

緊急時の資料として

サービス利用中のご利用者様の急変や転倒などの事故が起きた場合、細かな状況やバイタル測定の結果などを記入しておく事が求められます。 救急搬送時に介護職員が付き添う場合も介護記録を持参して、救急隊や搬送先の医師、看護師に必要事項を伝達します。
また緊急時の対応について訴訟問題へ発展するケースもあるため、支援が適切に行われていたという証拠を残しておくという意味でも重要です。

介護記録を書く目的について理解したところで、必ず押さえておきたい基本的な書き方についてご説明します。

叙述体で記入する

時間の経過に沿って出来事を記録していきます。文体としては、ほとんどの場合は「〜だ」「〜である」を使用しましょう。

専門用語の羅列、略語の多用は控える

専門用語や略語が多用されている記録は、記入者本人以外には理解が難しい場合があります。 他職種と情報を共有し、適切な連携をはかるためには、誰が見ても読みやすい記録であることが求められます。

5W1Hを意識する

時間の経過に沿った記録であるため、「いつ」「誰が」「どのように」という5W1Hを意識して記録すると分かりやすい記録になります。 記入者のサインも忘れずに記入しましょう。

行ったケアを正確に記録する

正確かつ明確に記録する必要があるため、行ったケアの要点を押さえて簡潔に記入するようにしましょう。 ご利用者様の言動に普段と違う様子がみられた場合には、職員やご利用者様同士の会話の内容を記録する事もありますが、長々書いて結論を見失わないようにしてください。支援の経過、出来事に対する対応、対応を行った根拠、処置内容などを明確に記録します。

敬語表現を意識する

ご利用者様はサービス提供側にとっては「お客様」です。敬語表現を意識し丁寧に記録するようにしましょう。

基本を押さえた後は、よりよい介護記録にするために注意すべき点をご説明します。

主観と客観を分ける

介護記録を確認していると、主観と客観が入り混じった記録を目にする事があります。 客観的な事実と介護者の思いを混同しないようにしましょう。 特に転倒や転落など事故報告として挙げている記録の中には、状況だけを見て原因を断定しているような書き方の記録も見受けられます。 会話内容や介護者の気付き、ご利用者様の状態など、誰が見ても分かるような書き方をしましょう。個人の感想文にならないよう気をつけてください。

個人情報を守る

介護記録を記入する際、個人情報保護と情報開示という2つの事を常に意識して記録しなければいけません。ご利用者様の記録に他のお客様の事を書く時には、アルファベットで記載する、「〇山様」など苗字や名前の一部を隠すなど、個人情報の扱いには細心の注意が必要となります。（ルールは職場によって異なります）

職場のルールを確認する

先程の「個人情報を守る」でも触れましたが、職場ごとに記録の書き方にはルールが存在します。 例えば、デイサービス利用中は訪問診療や受診などが出来ない事になっており、受診時間は利用時間に含めてはいけない決まりになっていますが、 サービス利用中に受診が必要な事態になった場合の記録の書き方などは、職場によって書き方が異なる場合があります。 どのような書き方をすべきか迷ったら、現場の責任者に確認をした上で記録するようにしましょう。

計画書のサービス内容に沿って記録する

介護記録は個別計画書の評価に利用されるため、計画書のサービス内容に沿って記録するようにしておくと、後の評価がしやすくなります。

業務改善を考えた時に多くの職場で真っ先に見直されるのが介護記録です。負担軽減のために記録を簡略化する事業所もありますが、簡略化をしすぎるとご利用者様の日々の様子も分からず、サービスの質の低下や、ご家族との関係構築が上手くいかない等の懸問題が生じる可能性もあります。
効率的かつ適切な書き方をマスターすることで、業務負担を減らしながら介護記録の効果を最大限いかせるようにしましょう。

介護職netコラムについて介護職netコラムでは、介護職netに掲載している求人情報からの情報と、編集部が集めた情報を元に記事を作成しています。

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